AL Sig. PRESIDENTE

          DEL CONSIGLIO DIRETTIVO

Il /la sottoscritto/a, avendo preso visione dello statuto associativo, domanda di essere ammesso quale vostro associato nella qualità di:

SOCIO ORDINARIO                                             € 10,00

SOCIO BENEMERITO  contributo superiore  

SOCIO VOLONTARIO                              

Allega ricevuta del pagamento della quota di iscrizione annuale :

Allega : fotocopia del suo documento d’identità

Data ……                                Firma ……………………………

Esprime il consenso al trattamento dei dati qualificati come personali dal D. Lgs.  196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni finalizzato all’adesione all’associazione.

Data …………………………Firma ……………………………………..

Associazione “Gli amici di Joseph Tusiani”

Tel. + 39 0882 832524; e.mail:centremig@tiscali.it - C.F. 93046260712

Cost. 02.03.2007 con atto notar Sergio Marcone Rep. N. 1640 Racc. n. 914

Piazza C. Marx, 1 - 71014 SAN MARCO IN LAMIS - ITALY